مجله پزشکی قانونی
سال یازدهم شماره 4 (پیاپی 40، زمستان 1384)

قتل نفس وخیم ترین جرم در جوامع بشری است. قاتلین برای کشتن قربانیان خویش از روش های مختلفی استفاده می کنند. انگیزه های منجر به قتل نیز با توجه به عوامل فردی و عوامل اجتماعی و اثرات محیط فرق می کند. از سالیان گذشته به دلایل متعدد، تغییراتی در روند جنایت و روش های بکار رفته برای قتل در جوامع بشری مختلف ایجاد گردیده است. به همین منظور بررسی اپیدمیولوپیک بر روی قاتلین و مقتولین در جوامع پیشرفته به صورت منظم انجام می گیرد تا تغییرات ایجاد شده در روند جنایت به موقع معلوم گردیده، اقدامات لازم برای پیشگیری و کاهش این جرم وخیم صورت گیرد. این مطالعه برای تعیین روش های مختلف و انگیزه های احتمالی در قتل در تهران بزرگ انجام گرفته است.
در این مطالعه توصیفی مقطعی، کلیه مقتولین شهر تهران (347 نفر) در نیمه دوم سال 1382 و نیمه اول سال 1383 بررسی گردیدند. بدین منظور اطلاعات لازم از روی نتایج معاینه ظاهری، کالبد گشایی، بررسی صحنه جرم، آزمایشات بعد مرگ، مطالعات پرونده های کیفری و پزشکی قانونی و مصاحبه با اولیا دم استخراج و پرسشنامه های مربوط تکمیل گردیدند و سپس با استفاده از نرم افزار SPSS نتایج از طریق آزمونهای آماری CHI-Square, Tukey HSD، آنالیز واریانس یکطرفه و Fishers exact مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند P valuc≤ 0.05) معنی دار در نظر گرفته شد).
براساس یافته های مطالعه 79.5 درصد از مقتولین مذکر بودند و میانگین سنی مقتولین 32.6±15.8 سال بود. بیشترین انگیزه قتل، نزاع های منجر به قتل (35.2%) و کمترین انگیزه لواط بوده است (%1.7) بیش از نصف قتل ها %53.9 توسط اسلحه سرد اتفاق افتاده و شایع ترین اسلحه مورد استفاده چاقو بوده است. بین روش ها و انگیزه های مختلف منجر به قتل و سن، جنس وضعیت تاهل، وضعیت اعتیاد شغل و ملیت مقتولین ارتباط معنی داری وجود داشت.
با توجه به اینکه اکثر مقتولین مذکر و در سنین جوانی و میانسالی و انگیزه اصلی قتل ها نزاع بوده است و در ضمن روش های مختلف قتل و انگیزه های آن با عوامل فردی و اجتماعی ارتباط دارد لذا توصیه می شود که مسوولین جامعه به وظایف خود در قبال افراد مستعد عمل کرده و با رفع کمبودهای مادی و معنوی زمینه و عوامل ارتکاب بزه را محو و نابود سازند.

شایع ترین علل ناگهانی طبیعی در گروه علل قلبی قرار می گیرند و در این میان میوکاردیت به عنوان یکی از علل مرگ ناگهانی در گروه های سنی جوان مطرح است. بدیهی است تشخیص قطعی میوکاردیت به عنوان علت مرگ ناگهانی تنها با معاینه جسد و از طریق اتپوپسی و بررسی هیستوپاتولوژیک امکانپذیر است. با تشخیص میوکاردیت و تعیین گروه های در معرض خطر می توان در جهت پیشگیری، تشخیص صحیح و در نتیجه درمان مطلوب گام برداشت. هدف از این مطالعه، بررسی اپیدمیولوژیک افرادی است که به علت میوکاردیت دچار مرگ ناگهانی شده اند.
در این مطالعه توصیفی گذشته نگر از نوع Case series, 62 جسد که در فاصله سال های 1379 تا 1381 به علت مرگ ناگهانی به سازمان پزشکی قانونی کشور (مرکز تهران) ارجاع داده شده بودند و بر اساس یافته های اتوپسی و هیستوپاتولوژیک میوکاردیت در آنها به اثبات رسیده بود، مورد بررسی قرار گرفتند. عوامل زمینه ای چون سن، جنس، سابقه اعتیاد به مواد مخدر، بیماری های زمینه ای، فصل، پاتولوژی های قلبی و غیر قلبی همراه و میزان توافق بین تشخیص بالینی و نتایج اتوپسی بررسی شد.
میانگین سنی در نمونه ها 18± 27.5 سال با بیشترین فراوانی در دهه سنی 3 و 4 و کمترین فراوانی در بالای 60 سال بود. %65.5 اجساد مذکر بودند. بین فصول سال اختلاف معنی داری یافت نگردید. 37.1% سابقه عفونت اخیر (عمدتا تنفسی) 35.5% سابقه اعتیاد به مواد مخدر، 9.7% سابقه جراحی (Perioperative) و 6.5% سابقه تروما داشتند. شایعترین پاتولوژی قلبی همراه، پریکاردیت (11.3%) و شایع ترین پاتولوپی غیر قلبی پنومونی/ برونکوپنومونی (53.2%)بود. در کالبد گشایی 63.9% موارد، قلب ظاهر طبیعی داشت. تشخیص بالینی صحیح میوکاردیت به عنوان علت مرگ ناگهانی (قبل از اتوپسی) فقط در 19.4% موارد داده شده بود.
جوان بودن، سابقه عفونت و اعتیاد به مواد مخدر جز عوامل مستعد کننده میوکاردیت هستند. میوکاردیت در بالین به خوبی تشخیص داده نمی شود.

اعتیاد به مواد مخدر به عنوان یک معضل جهانی مطرح است و تشخیص موارد سو مصرف ناشی از آن در جهت ارایه راهکارهای پیشگیرانه و درمانی جهت حفظ سلامت جامعه نقش بسیار مهمی را ایفا می نماید. آزمون های غربالگری متداول جهت شناسایی موارد سو مصرف مواد مخدر عبارتند از روش ایمونوکروماتوگرافی و کروماتوگرافی نازک لایه. این روش ها علیرغم دارا بودن مزایایی نظیر سرعت و ارزان قیمت بودن، دارای معایبی نظیر تهاجمی بودن (نیاز به اخذ نمونه های خون یا ادرار) و نیاز به معرف های شیمیایی می باشند. در چند سال اخیر استفاده از تکنولوژی رفلکسومتری مردمک چشم که پایه و اساس آن بررسی و ثبت ویدیویی حرکات مردمک چشم به دنبال تحریک های نوری و تفسیر آن توسط رایانه می باشد، در تشخیص موارد سو مصرف مواد مخدر مطرح شده است. از مزایای عنوان شده برای این روش عدم نیاز به نمونه های بیولوپیک (نظیر خون و ادرار) مصون ماندن جواب های آزمایش از دستکاری های عمدی، سرعت عمل بالا در حصول و نتایج و تعیین سو مصرف مواد مخدر تا 21 روز بعد از قطع مصرف می باشد که موارد عنوان شده به ویژه در سم شناسی قانونی دارای اهمیت بالایی می باشد از این رو هدف از مطالعه حاضر ارزیابی کارآیی این روش در تشخیص موارد سو مصرف مواد مخدر و مقایسه آن با روش های رایج است.
این مطالعه از نوع بررسی روش و بر روی 158 نفر از مراجعین به آزمایشگاه سم شناسی سازمان پزشکی قانونی کشور انجام شد. ابتدا برای هر فرد پرسشنامه ای شامل اطلاعات راجع به سن، جنس، سابقه بیماری های چشمی و عصبی، تاریخچه داروهای مصرفی و اعمال جراحی انجام شده تکمیل شد و جهت آزمایش، ابتدا هر فرد به مدت 15 دقیقه در شرایطی آرام و دور از هر گونه صدا و نور شدید قرار می گرفت. در این مطالعه جهت بررسی رفلکس مردمک چشم از دستگاه (Iritech, DM-2010) استفاده گردید. جهت بررسی نتایج حاصله با روش های متداول، از هر فرد نمونه ادرای اخذ گردید و به روش های ایمونوکروماتوگرافی و کروماتوگرافی نازک لایه مورد بررسی قرار می گرفت.
از 158 فرد مطالعه شده 117 نفر (74.05%) مذکر و 41 نفر (25.95%) مونث بودند. میانگین سنی افراد 0.8± 35.6 سال و محدوده سنی 69-22 سال بود. نتایج حاصل با استفاده از روش رفلکسومتری مردمک چشم در 70 مورد (44.30%) عدم نیاز به انجام آزمون های تکمیلی جهت بررسی مواد مخدر را نشان داد (پاسخ های منفی) و در 88 مورد (55.70%) نیاز به آزمون های تکمیلی پیشنهاد گردید (پاسخ های مثبت). بررسی نمونه های ادراری به روش های ایمونوکروماتوگرافی و کروماتوگرافی نازک لایه، در آن دسته از افرادی که طبق روش رفلکسومتری مردمک چشم نیازی به آزمون های تکمیلی نداشتند نشان داد که در 3 مورد (4.28%) مواد مخدر یافت گردیده بود (منفی کاذب) در حالی که از 88 موردی که در روش رفلکسومتری مردمک چشم نیاز به انجام آزمون های تکمیلی برای آنها پیشنهاد شده بود در روش ایمونوکروماتوگرافی و کروماتوگرافی نازک لایه تنها در 9 مورد (10.23%) مواد مخدر یافت گردیده بود.
استفاده از روش رفلکسومتری مردمک چشم جهت غربالگری موارد سو مصرف مواد مخدر در افراد، تنها در مواردی که در آنها عدم نیاز به آزمون های تکمیلی اعلام می شود دارای اعتبار بوده و جواب های مثبت این روش به علت تداخلات متعدد در موارد قانونی نیازمند آزمون های تکمیلی نظیر کروماتوگرافی نازک لایه جهت تشخیص موارد سو مصرف می باشد.

اختلالات خلفی یک دسته مهم از اختلالات روانی می باشند. علت این اختلالات اغلب چند عاملی است و به نظر می رسد عوامل زیستی، روانی، اجتماعی و وراثتی در ایجاد این اختلالات نقش داشته باشند. برای شناسایی عوامل ژنتیک مرتبط با اختلالات خلقی، در این مطالعه وضعیت گروه های خونی (ABO) و Rh در بیماران مبتلا به اختلال خلقی دو قطبی نوع یک بررسی شده است.
این مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی است به این ترتیب که با بیمارانی که به صورت Sequential با تشخیص اولیه اختلال دو قطبی نوع یک از مرداد 1382 تا مهر 1383 در بیمارستان امام حسین (ع) بستر شده بودند مصاحبه بالینی انجام شد و پس از اخذ رضایت نامه کتبی بیمارانی که بر اساس معیارهای IV-DSM تشخیص اختلال خلقی دو نوع یک داشتند وارد مطالعه شدند و پس از تعیین گروه های خونی و RH بیماران، فراوانی انواع گروه های خونی (O,AB,B,A) و RH با جمعیت عمومی مقایسه شد.
مجموعا 162بیمار با اختلال خلقی دو قطبی نوع یک شامل 69 نفر (42.6%) مرد و 93 نفر (57.4%) زن مورد ارزیابی قرار گرفتند. تفاوت آماری معنی داری در گروه های خونی و RH بین بیماران مذکور با جمعیت عمومی وجود نداشت که این تفاوت مستقل از جنسیت و سن شروع بیماری بود.
به نظر می رسد تلاش برای یافتن یک ارتباط ژنتیکی خاص در اختلال خلقی نتیجه بخش نبوده، توجه به مدل های پلی ژنی با Linkage analysis در لوکوس های مختلف در شناخت بیشتر عوامل ژنتیکی این اختلال کمک خواهد کرد.

مسکوت بودن قانون در خصوص سقط قانونی به علت ناهنجاری ها و بیماری های جنینی مشکلی بود که در سال 1376 با فتوای رهبر معظم انقلاب اسلامی و اجازه سقط درمانی برای جنین با تالاسمی ماژور راه کار عملی حل آن شروع شد و با تعیین آیین نامه سقط درمانی در سازمان پزشکی قانونی کشور در سال 1382 تبیین و متحول گردید و در سال 1384 با تصویب مجلس شورای اسلامی تکمیل گردید. هدف از این مطالعه بررسی مواردی است که در طی یکسال اول اجرای آیین نامه مذکور مجوز سقط جنین درمانی برای آنها صادر شده است.
این مطالعه توصیفی مقطعی به روش گذشته نگر انجام شد و با مراجعه به پرونده و سوابق در مرکز پزشکی قانونی اطلاعات در فرم های از پیش تهیه شده وارد و سپس با استفاده از نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد.
نتایج این مطالعه نشان می دهد که از 1101 مورد مجوز صادر شده طی یکسال اجرای آیین نامه سقط درمانی، علت سقط درمانی در 64% موارد بیماری و ناهنجاری های جنینی و در 36% بیماری مادر بوده است. مهمترین ناهنجاری و بیماری در جنین آنانسفالی و تالاسمی ماژور می باشند و مهمترین بیماری نزد مادران بیماری های قلبی عروقی است. میانگین سن مادر در زمان صدور مجوز 29.4 سال و میانگین سن جنین 12.8 هفته بوده است.
تعداد قابل توجهی از کسانی که قبلا از راه غیرقانونی اقدام به سقط می نمودند با استفاده از این آیین نامه از طریق قانونی اقدام کردند که در بهبود سلامت و بهداشت زنان باردار تاثیر بسزایی دارد. از آنجایی که این آیین نامه با در نظر گرفتن مبانی شرع مقدس اسلام و علوم روز پزشکی تهیه و تنظیم شده می تواند به عنوان الگویی برای سایر کشورهای اسلامی باشد.

تقریبا یک چهارم کل سرطان های زنان را سرطان پستان تشکیل می دهد که دومین عامل مرگ ناشی از سرطانها می باشد. از دست دادن پستان ها به همراه عوارض جانبی شیمی درمانی مشکلات متعددی را برای بانوان مبتلا به سرطان ایجاد می کند. سرطان پستان به عملکرد جنسی و تصویر ذهنی فرد آسیب می رساند. بیشترین اختلال در فعالیت جنسی بیماران مبتلا به سرطان پستان در نتیجه عوارض شیمی درمانی می باشد.
از آنجا که مشاوره یکی از وظایف و نقش های پرستاران است که می تواند بیمار را در یافتن راه حل های مناسب برای مشکلاتش یاری سازد، پژوهشگران بر آن شدند تاثیر برنامه مشاوره گروهی را بر تصویر ذهنی، لذت جنسی و عملکرد جنسی مبتلایان به سرطان پستان تحت شیمی درمانی بررسی نمایند.
این پژوهش یک مطالعه از نوع کارآزمایی شاهددار تصادفی است که با مراجعه به انستیتو کانسر تهران تعداد 114 زن 55-25 ساله مبتلا به سرطان پستان تحت شیمی درمانی با سابقه ماستکتومی در دو گروه مراقبت استاندارد (N=63) و مراقبت استاندارد و مشاوره گروهی (N=51) مورد بررسی قرار گرفتند. برای گروه تحت مشاوره 5 جلسه برنامه مشاوره گروهی طراحی گردید. تصویر ذهنی، لذت جنسی و عملکرد جسنی بیماران در هر دو گروه در ابتدا و انتهای کار توسط پرسشنامه استاندارد QLQ-Br23 اندازه گیری شد.
نتایج پژوهش نشان داد انجام مشاوره گروهی سبب ارتقا مقیاس های تصویر بدنی و عملکرد جنسی و لذت جنسی می گردد و سلامت جنسی مبتلایان به سرطان پستان تحت شیمی درمانی در اثر مشاوره گروهی بهبود یافته است (P value<0.001).
با توجه به یافته های پژوهش که نشان دهنده تاثیر برنامه مشاوره گروهی برای ارتقا سطح مقیاس های تصویر بدنی و عملکرد جنسی و لذت جنسی بیماران مبتلا به سرطان پستان تحت شیمی درمانی است پیشنهاد می گردد برنامه طراحی شده مشاوره گروهی به عنوان یک روش موثر در ارتقا سلامت جنسی این دسته از مددجویان در مراکز درمانی و مراقبتی - حمایتی مربوط به آنها به کار گرفته شود.

بیماری های قلب و عروق یکی از مهمترین دلایل مرگ و میر در جوامع بشری محسوب می شوند و بیش از 50% علت مرگ ها را تشکیل می دهند. همچنین یکی از دلایل مهم ایجاد ناتوانی و معلولیت جسمی و روانی در جامعه هستند. به همین دلیل موضوع بازگشت به کار بعد از حوادث و بیماری های قلبی یعنی بررسی توانایی جسمی و روحی فرد برای بازگشت به کار و بررسی خطرات محیط کار بیمار که می توانند باعث تشدید بیماری یا حادث دوباره قالبی شوند حایز اهمیت است.
بحث: اگر فرد علیرغم نداشتن توانایی (جسمی و روحی) مناسب برای بازگشت به کار، سریع به کار برگردد دوباره دچار حادثه قلبی و یا تشدید بیماری و حتی ایجاد حادثه برای همکاران خود می گردد که به تبع آن مشکلات جسمی و مالی به همراه خواهد داشت. از طرف دیگر اگر این بازگشت دیر صورت گیرد باعث مشکلات روحی (افسردگی و...) و مشکلات مالی فرد می شود و کارفرما بی جهت از نیروی کار متبحر بی نصیب می ماند. در کشورهای پیشرفته تمام بیماران بعد ازحوادث و مشکلات قلبی وارد برنامه نوتوانی قلبی می شوند که این برنامه از مرحله ای که فرد در بیمارستان بستری می شود وی را تحت پوشش قرار می دهد. یکی از مهمترین مراحل این برنامه، بازگشت ایمن و هر چه سریعتر بیمار به سر کار قبلی یا کادر جدید است و در طی این مرحله فرد ارزیابی و آماده می شود که آیا آماده بازگشت به کار هست یا خیر.
توانایی بازگشت به کار در قالب سه فاکتور اصلی محیطی، شخصی و شغلی ارزیابی می شود. در واقع یک پزشک بر حسب فاکتورهای محیطی (خطرات شیمیایی و فیزیکی محیط کار مثل وجود گرما و سرما و مونواکسید کربن محیط کار، نحوه شیف کاری و...) فاکتورهای شخصی (عملکرد میوکارد، درجه تخریب میوکارد، درجه ایسکمی میوکارد...) و فاکتورهای شغلی (وجود یا عدم وجود فعالیت های استاتیک، کارهای رقابتی، انرژی مورد نیاز شغل...) تصمیم می گیرد که فرد صلاحیت بازگشت به کار در شغل مورد نظر را دارد یا خیر. البته در مورد بیماری های قلبی و عروقی مختلف ممکن است فاکتورهای دیگری در این ارزیابی دخیل باشد که به اختصار به آنها خواهیم پرداخت.

کاهش شنوایی غیر عضوی یک از مشکلات مطرح در بررسی های پزشکی قانونی آسیب شنوایی است. روش های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک نقش مهمی در کشف کاهش شنوایی کاذب، تایید اودیوگرام و تخمین آستانه های واقعی در افراد مشکوک به تمارض دارند.
بحث: با مرور نشریات اودیولوژیک و مقالات منتشره در مدلاین، محاسن و معایب روش های عینی (ابژکتیو) اودیولوژیک که در ارزیابی کاهش شنوایی برای اهداف پزشکی قانونی به کار می رود بررسی شد.
تیمپانومتری، رفلکس صوتی و گسیل های صوتی گوش اطلاعات کیفی ارزشمندی در مورد آستانه شنوایی واقعی فراهم می کنند در حال حاضر پاسخ برانگیخته ساقه مغز با محرک کلیک عمومی ترین روش الکتروفیزیولوژیک مورد استفاده در جهان برای ارزیابی های پزشکی قانونی کم شنوایی محسوب می شود، هر چند که آستانه آن را نمی توان با آستانه تونهای خالص مقایسه نمود. برای پی بردن به وجود کاهش شنوایی تمارضی یا بدست آوردن اطلاعات کمی از آستانه واقعی یک فرد مشکوک به کاهش شنوایی کاذب می توان از روش های دارای ویژگی فرکانسی نظیر ALLR و ASSR استفاده کرد.
روش ASSR با داشتن ویژگی فرکانسی و عینیت مطلوب، تاثیر ناپذیری از جنسیت، مقاومت در برای سطح هوشیاری و همبستگی نزدیک با آستانه های رفتاری، از این توانمندی برخوردار است که در آینده به عنوان روش انتخابی برای تخمین آستانه شنوایی افراد سخت آزمون همچون افراد دارای کاهش شنوایی کاذب به کار گرفته شود.